Non temerai alcun male
Storie di medici e pazienti genovesi
in lotta contro il dolore reumatico
 
di Guido Rovetta | Mariateresa Bora
 

In un tempo lontano

In principio né sarebbe stata scoperta l’arte medica,
né sarebbe stata ricercata – perché non ce ne sarebbe stato bisogno –
se, per gli uomini, avesse giovato lo stesso regime
e l’assunzione delle stesse sostanze che mangiano e bevono i sani
ed il loro restante regime,
e se non ve ne fossero state altre migliori di queste.
(Ippocrate, Sull’antica medicina)

In un tempo che ci appare oggi lontano, tutte le malattie reumatiche sembravano uguali.
Una volta comparso il malanno, le articolazioni si mettevano progressivamente a dolere, s’irrigidivano; i movimenti diventavano vieppiù difficili, faticosi e limitati.
La sopravvenuta incapacità – dovuta alla malattia articolare – s’intrecciava e si confondeva poi, in modo inestricabile, con quella da tutti conosciuta come connessa alla vecchiaia, avvertita dal comune sentire come parte normale di un ordine naturale delle cose, da sempre esistito.
Con lo sviluppo dell’osservazione medica, venne però alfine un tempo in cui prese l’avvio la progressiva scoperta di malattie articolari ben definibili e distinguibili, che valse negli anni a modificare completamente quest’indeterminato e confuso quadro di riferimento.
Nacque allora anche la Reumatologia. Fu prima la volta della gotta, delle artriti infettive, poi di quelle para-infettive; furono identificate la spondilite anchilopoietica, l’artrite reumatoide, le connettiviti, le artriti giovanili.
Fu definito clinicamente, isolato e reso quasi innocuo dall’opportuno trattamento medicamentoso antibiotico il reumatismo articolare acuto, che era stato in precedenza malattia temibile ed anche mortale, fatale a molti giovani, per il danno che era in grado di portare al cuore.
Mentre venivano smascherate con non pochi sforzi, grazie soprattutto al clamore ed alla violenza dei loro sintomi, le malattie articolari più rapide ed aggressive, l’artrosi sembrava al contrario dover restare per sempre confinata al rango di una malattia minore e di scarso interesse.

Malattia da usura, si diceva. Evolve senza clamore. È meno aggressiva delle ben più gravi artropatie infiammatorie. Procede piano; risparmia i giovani, colpisce i vecchi, che già si muovono molto meno di un soggetto pienamente efficiente. È così diffusa nella popolazione che sembra appunto essere un fatto naturale, legato al trascorrere della vita.
È stato merito dello sviluppo vertiginoso degli studi e delle ricerche degli ultimi due decenni se si sono rivoluzionate in maniera sostanziale le percezioni collettive su questa malattia: non si tratta di un’usura articolare, di una sorta di cedimento meccanico, come può avvenire in una macchina, ma di una malattia vera e propria, caratterizzata nel suo primo insorgere da alterazioni metaboliche del condrocito, ossia della cellula propria della cartilagine. (Capitolo: Verso un trattamento ricostruttivo dell’articolazione artrosica)
Sono state scoperte precise alterazioni cellulari e delle molecole proprie della cartilagine articolare, che preludono per anni alla comparsa di danni apprezzabili e di sintomi dolorosi.
Non sempre poi l’evoluzione dell’artrosi è, in effetti, così lenta come viene tradizionalmente intesa. Studi clinici e ricerche epidemiologiche hanno dimostrato l’esistenza d’artrosi a lenta progressione e d’artrosi a rapida progressione in diverse sedi articolari: mano, anca, ginocchio, rachide… E ancora:
– d’artrosi soffrono in Italia quattro milioni di persone;
– l’artrosi colpisce l’80% degli anziani e il 18% dei soggetti in età lavorativa (da diciannove a sessant’anni);
– l’artrosi è una malattia con un elemento infiammatorio, ma non è una malattia infiammatoria;
– lentamente affiorano cause genetiche di alcuni tipi speciali d’artrosi;
– l’artrosi porta spesso all’invalidità;
– lo Stato paga 11 mila miliardi di pensioni di invalidità solo per le malattie reumatiche;
– l’artrosi dell’anca e del ginocchio obbligano ad un numero considerevole di interventi di artroprotesi;
– certe forme di artrosi possono essere prevenute, o modificate favorevolmente da provvedimenti presi in fase pre-artrosica;
– il dolore artrosico non è univoco, ma riconosce diverse cause che devono essere trattate adeguatamente.

Questa è l’artrosi oggi, imbarazzante figlia del nostro tempo d’incessanti progressi tecnologici, clinici e biomedici, volentieri circondati da un alone di trionfalismo e di propaganda, un progresso che sembra sempre sul punto di risolvere vittoriosamente quesiti biologici di importanza grandissima, ma sembra purtuttavia tenuto in scacco da questa patologia in apparenza banale, in realtà tanto difficile da interpretare quanto umanamente e socialmente pesante.
L’artrosi alla fine fa soffrire più Pazienti di tutte le altre malattie reumatiche messe insieme e costa in proporzione. La “somma di dolore” da essa provocata nella collettività fa collocare con assoluta certezza questa malattia articolare ai primi posti fra le malattie dolorose.
Più investimenti per la ricerca porterebbero anche in Italia ad un più rapido progresso per la cura dell’artrosi. In questo senso hanno lavorato e lavorano diversi Centri italiani – purtroppo non tanti quanti dovrebbero essere – e fra di essi in primissimo piano, per generale riconoscimento, il Centro Reumatologico Bruzzone-Cattedra di Reumatologia dell’Università di Genova, che ho avuto la fortuna di dirigere, insieme con la Scuola di Specializzazione in Reumatologia, durante tutti questi anni di continue, entusiasmanti scoperte realizzate in ogni parte del mondo sullo sviluppo della biologia della cartilagine, della genetica delle malattie articolari, delle complessità della malattia artrosica.
Il Centro ha dato un valido contributo alle ricerche di base sull’artrosi, alla sperimentazione di nuove cure nella fase clinica e alla preparazione di personale medico specializzato di ogni livello, utile per la cura dei Pazienti colpiti dall’artrosi.
Ed è proprio perché non venissero perdute le voci vive di Malati, Professori, Medici, Specializzandi, Studenti di medicina, Allievi fisioterapisti, Allievi dei vari corsi di lauree brevi, che hanno frequentato per tanti anni il Centro Reumatologico Bruzzone, che ho voluto richiamare queste voci nelle pagine che seguono, volte a ricordare, a chi soffre di artrosi, quanto impegno è stato profuso per combattere la malattia artrosica e quali e quanti mezzi di sollievo possano oggi trovare per il loro dolore.
Il modello di cura, proposto in questi anni dalla Direzione del Centro Reumatologico, è imperniato sulla medicina della persona, sulle scelte di interventi terapeutici combinati dove trovano posto farmaci, tecniche di miglioramento della persona, chinesiterapia mirata, economia articolare, azioni modificatrici dell’interazione mente-corpo.
Esso è contrapposto in modo preciso alla depersonalizzazione del Paziente che caratterizza l’orientamento odierno della medicina.
Si riconfigura per questa via quella medicina centrata sul malato che, negata ormai di fatto sul piano collettivo dalla complessità delle strutture assistenziali, da esigenze organizzative e dall’interferenza inevitabile di fattori economici, politici e sociali, viene poi tanto ansiosamente reclamata dai singoli, quando la malattia, con il suo corredo di frustrazioni, di sofferenze e di impedimenti, fa riaffiorare la richiesta di un intervento medico che non si esaurisca in un semplice gesto tecnico, ma sia in grado di dare un reale supporto alla persona.

È utile conoscere?

È spontaneo chiedersi: ma perché sento male al ginocchio? Si ha spesso la sensazione che una spiegazione potrebbe giovare.
È allora realmente utile, per chi soffre di dolori provocati dall’artrosi, la malattia articolare più frequente, più diffusa, acquisire conoscenze dettagliate sui meccanismi che producono il dolore artrosico? La risposta potrebbe essere: sì e no.
Esaminando la malattia qual è in sostanza, ossia in definitiva una sofferenza associata ad una complessa turba della persona, si è in maniera naturale portati a ritenere utile che il malato disponga di tutte le informazioni che inducono comportamenti (e anche sensazioni interiori) in qualche modo favorevoli al recupero del perduto benessere.
Meno utili, inutili o francamente dannose potrebbero al contrario essere altre notazioni conoscitive, che non indirizzano verso alcun comportamento corretto o migliorativo e che inducono solo ansia e timore del peggio.
Da quando si è compreso appieno l’effetto che vivide rappresentazioni mentali possono esercitare sui meccanismi regolativi del nostro corpo, si sarebbe dovuto porre maggior attenzione al modo con cui la gente viene informata sulle malattie più diverse.
E allora, tutta l’informazione sanitaria a carattere descrittivo, senza tregua proposta da radio, televisione e giornali, che fanno ricorso ad eminenti o meno eminenti personalità del mondo medico e scientifico o giornalistico, o addirittura politico, spesso con il pretesto della prevenzione…? Un’insaziabile avidità di conoscenze mediche, anatomo-patologiche, biochimiche, fisiologiche, genetiche riguardanti questa malattia tanto diffusa sembra travagliare quasi senza eccezione la gente d’oggi. Tutti ascoltano, annotano, memorizzano, confrontano, elaborano conoscenze mediche, talora trasformandole più o meno radicalmente, sotto l’inevitabile influsso della loro esperienza personale e maturando l’impulso irresistibile di comunicarle agli altri, in genere nei momenti più inopportuni, sfruttando occasioni, similitudini, assonanze verbali, contraddizioni, circostanze drammatiche, autocompiacimenti, e talvolta anche pseudo-analogie fondate su marchiani errori concettuali, grammaticali o sintattici.
Navigano così commiste, nel mare magnum delle conoscenze e delle credenze da molti condivise, nozioni igieniche e preventive efficaci, insieme con definizioni precise e con razionali raccomandazioni di comportamento, che nel generale galleggiamento in queste acque culturalmente limacciose, vengono tuttavia a trovarsi mal distinguibili da timori irrazionali, da rimozioni difensive, da speranze e concetti imbarazzanti, da proposte terapeutiche ai confini dell’assurdo, spesso sfocianti nel culto del bizzarro, del controcorrente, dell’alternativo per principio, che finiscono fatalmente con il condizionare il comportamento delle persone in una direzione per certo non favorevole al benessere.
Questa curiosissima, straordinaria ed ansiogena area d’interscambio, tipico frutto del modo di pensare del nostro tempo, che consente la ricerca del benessere, che si nutre in maniera avida e indistinta di tradizioni orali, scritte o tramandate, e della ricchezza della moderna tecnologia d’informazione, ha finito tra l’altro con l’associare all’artrosi, per confusione o contraddizioni, le malattie più diverse, le condizioni meno attese, gli itinerari morbosi più inverosimili.
“La nonna ha cominciato con l’artrosi cervicale, il medico non l’ha curata bene, e alla fine le è venuto l’Alzheimer”. O ancora: “Se la mamma avesse curato la sua osteoporosi con gli ormoni dopo la menopausa, come le aveva consigliato il dottor ***, non le sarebbero poi venute le dita storte per l’artrosi”. E i più assertivi e sbrigativi: “I medici non sanno come curare l’artrosi”.
S’incontrano anche gli apodittici: “Tutti hanno l’artrosi”. I consequenzialisti: “L’artrosi viene dall’umidità”. I laudatores temporis acti: “Una volta non c’era tutta quest’artrosi”. I rovinologi del turbamento climatico: “L’artrosi dipende dal cambiamento del clima, dal riscaldamento della Terra”. I rovinologi di tempra evoluzionistica: “Non usando più gli arti per nulla, tra poco l’umanità non avrà più gambe né braccia”.
Molti fra i più tenaci fanno collezione non tanto di concetti sui quali ragionare, quanto di termini medici riferiti all’artrosi ed estrapolati dalle fonti più varie, come se la padronanza orecchiata del linguaggio medico valesse a conferire a chiunque ne sia in possesso una sorta di potere esorcistico in grado di sminuire la potenza lesiva della malattia.
Invece bisogna ammettere che proprio la perdita del carattere esoterico ha privato alfine questa terminologia, carpita ai medici e agli scienziati, di qualsiasi carattere scongiurastico.
La concezione scientifica antica esplicativa di tutto, che da una natura tutta animata, governata da forze simili a quelle che operano all’interno dell’uomo, traeva la regola del mondo e la spiegazione del male, ha così largamente ceduto il posto alla concezione moderna di un universo regolato da leggi fisiche precise, che quando una spiegazione convincente non è raggiunta ci si sente sorpresi ed incerti.
Di fronte ad una malattia, e in specie ad una malattia dolorosa, l’uomo moderno è forzatamente spinto a ricercarne le cause, a rendersi conto dei motivi della sofferenza.
Quando non approda ad una spiegazione soddisfacente, lo stimolo si sviluppa in modo fin troppo facile nella direzione della medicina olistica, delle cure alternative, ma più sostanzialmente verso l’irrazionale.
L’idea dell’artrosi come turba meccanica, come malattia da usura è sembrata soddisfacente per molto tempo. Ma che cos’è invece l’artrosi? La risposta a questa domanda, in apparenza semplice, sembra cambiare continuamente con l’andare del tempo.
Tutti sembrano capaci di riconoscere l’artrosi quando la incontrano, tutti ne parlano, ma nessuno sa definirla in termini scientifici accettabili. Anche superando il problema della definizione, rimane chiaro a tutti che l’artrosi è la malattia articolare più comune, che essa è responsabile di dolore e disabilità, che le definizioni accettate sono elusive, e che nella pratica medica davanti a molte radiografie è difficile dire se il Paziente in questione ha dolore o no.
Oggi poi le cose si sono ancora complicate, perché ne sappiamo molto di più, soprattutto sul metabolismo della cartilagine, sui fattori di regolazione, sulla genetica dei collageni e dei proteoglicani, sull’omeostasi collagena, sulle citochine e gli altri messaggeri cellulari e tessutali.
Ma quali e quante delle cose che sappiamo sono utili da conoscere per i Pazienti?
In realtà molte lo sono, altre non lo sono. Cercheremo, nelle prossime pagine, di proporle nella loro forma più accettabile.
 

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