Lezioni di psicodiagnostica proiettiva

 
di Franco Freilone | Barbara Fratianni
 

Introduzione alla diagnosi testologica proiettiva

La diagnosi è un preliminare necessario
per un valido programma terapeutico...
Ping-Nie Pao

Diagnosi è un termine che deriva dal greco: dia-gnosis. Il suffisso “dia” indica il passare attraverso, oppure mediante, indicando l’utilizzo di qualche cosa; “gnosis” significa invece conoscenza. La diagnosi rimanda pertanto a qualcosa che si deve conoscere e ad un modo per conoscere. Molte sono le opinioni e le problematiche relative alla diagnosi psicologica e psichiatrica.
Per certi versi è stata anche osteggiata, pensando che fosse un qualcosa che etichettava solo il paziente, apportando ben poco al lavoro terapeutico con il paziente e all’incontro interpersonale.
La diagnosi (o il processo diagnostico) è invece un fattore molto delicato e importante. Essa rappresenta una mappa che il clinico ha a disposizione nella cura (o, se vogliamo, nel prendersi cura del paziente).
La diagnosi, nell’ambito della psicologia clinica, si avvale del colloquio clinico, della raccolta della biografia di vita e dell’utilizzo dei reattivi mentali (test), il tutto per avere una maggiore idea della complessità dell’incontro e una maggiore comprensione del paziente.
La diagnosi può anche essere definita come la raccolta di informazioni che collocano un fenomeno clinico all’interno di un contesto teorico, al fine di fornire l’indicazione per una strategia terapeutica e di favorire un inquadramento evolutivo. Non rappresenta un esercizio stilistico, ma un fondamento che si attua in funzione della terapia (dell’assessment – la valutazione – della personalità e delle sue criticità nei contesti giuridici).
La diagnosi è un presupposto che ci orienta inizialmente e man mano che il cammino con il paziente procede, ma che può essere in seguito ridefinita.
I punti di riferimento per la diagnosi possono quindi essere riassunti come segue:
1. anamnesi del paziente: la raccolta di informazioni biografiche del paziente;
2. esame obiettivo clinico: quello che si riscontra nell’incontro col paziente, nell’hic et nunc della relazione;
3. diagnosi testologica (somministrazione dei test psicodiagnostici).
Pertanto la diagnosi non è un formalismo, ma un’indagine svolta allo scopo di comprendere le caratteristiche di un individuo, in funzione della terapia e della prognosi.
L’utilità della diagnosi è infatti strettamente collegata al trattamento e alla cura.
La diagnosi “non è un lusso per il clinico, né un’etichetta dispregiativa attribuita al paziente” (Ping-Nie Pao, 1979; trad. it. 1984) e le parole di Ping-Nie Pao sulla schizofrenia appaiono certamente non “sospette” da parte di uno dei maggiori esponenti delle teorie e del trattamento psicoanalitico delle psicosi schizofreniche.
La diagnosi psicologica e psicodinamica può essere articolata in vari modi, per esempio con la diagnosi psichiatrica (o con la diagnosi fenomenologica, in riferimento ai vissuti dei pazienti) e, per certi aspetti, embricarsi e sovrapporsi alla diagnosi psicoanalitica.
La diagnosi psichiatrica si avvale del sistema del DSM-IV-TR (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), un sistema di classificazione che, seppur con numerose critiche, rappresenta attualmente il linguaggio comune della diagnosi categoriale. Tale sistema permette infatti di fare una descrizione obiettiva attraverso un elenco di sintomi, che abbiano una certa durata e che producano certi cambiamenti nel funzionamento interpersonale, lavorativo e sociale del paziente.
Si configurano così dei disturbi specifici, che vengono a collocarsi in categorie più ampie (per esempio i disturbi dell’umore) oppure più ristrette (per esempio, all’interno di Disturbi d’ansia, il Disturbo di Panico).
Altrimenti possono essere identificati dei tratti di personalità, ovvero delle modalità di pensare, di sentire, di comportarsi, che quando divengano rigidi e non adattativi, possono condurre a dei disturbi di personalità.
Passando ad una diagnosi psicodinamica ci prefissiamo di ascoltare e di procedere per empatia, per immedesimazione. In questa situazione vengono coinvolti i nostri stessi sentimenti.
La diagnosi psicoanalitica è una diagnosi strutturale (come è organizzata la personalità), dove l’ascolto del paziente predispone a due aspetti fondamentali dell’incontro con l’altro (Granieri, 1998, 2004) e della cura: il transfert e il controtransfert.
Riassumendo, esistono quindi due possibili modelli, diversi fra loro, ma sinergici e comunicanti:
1. il modello descrittivo, quello della Psichiatria contemporanea, che utilizza il DSM-IV-TR e che permette la formulazione di una diagnosi categoriale (descrizione di sintomi e comportamenti), con l’intento di uniformare un linguaggio al di là della cultura di riferimento;
2. il modello psicodinamico, comprensivo della valutazione della modalità relazionale paziente/psicologo clinico. Questo tipo di modello va oltre i sintomi manifesti e cerca di capire questi come frutto di conflitti o di mancanza. La diagnosi è di tipo inferenziale e l’intento è quello di valutare i meccanismi psichici difensivi, l’identità del paziente e il suo esame di realtà.
Attraverso questo modello è possibile fare inferenze sui meccanismi di difesa del paziente e sulle strutture intrapsichiche, sulla forza o debolezza dell’Io ecc.
La psicodiagnosi attraverso i test dovrà avere in mente la diagnosi descrittiva, ma dovrà anche andare oltre questa per capire la struttura, l’assessment della personalità, in modo da avvicinarsi di più al livello diagnostico dinamico.
Ricordiamo sempre che la diagnosi dinamica presuppone un coinvolgimento e disvelamento emotivo con il paziente e la possibilità di risuonare empaticamente con questo. In base anche a come noi ci sentiamo rispetto a ciò che il paziente porta, possiamo intuire e poi analizzare e chiarire cognitivamente.
Pertanto in generale possiamo dire che la diagnosi non si limita ad un riconoscimento e ad un’identificazione di sintomi (osservazione di comportamenti e decodificazione di disturbi), ma comporta consapevolezza relazionale attraverso l’empatia e l’introspezione.
La pensabilità di una diagnosi a più livelli è funzionale. Il superamento dell’artificiosa dicotomia fra diagnosi psicologica e diagnosi psichiatrica può rappresentare un buon presupposto (o meglio un fondamento) per la capacità di utilizzare propriamente linguaggi assai diversi fra di loro.
Diagnosi strutturale o psicodinamica e diagnosi sintomatologica-descrittiva, che ha come codice di riferimento il DSM-IV-TR, devono accostarsi e fra di loro articolarsi in modo congruo ed armonico, senza tuttavia confondersi.
Il senso della diagnosi psicologica e psicopatologica è prima di tutto etico e qualunque sia il paradigma, forte o debole, a cui si faccia riferimento, richiede comunque rispetto profondo per chi ci rende partecipi delle proprie sofferenze.

La psicodiagnosi proiettiva
La Psicologia dell’Io, riassumendo gli aspetti peculiari della tradizione psicodiagnostica, di cui fa parte il lavoro pioneristico di David Rapaport sui reattivi mentali e il pensiero esplicativo di Robert Holt sulla diagnosi e sul processo primario al Rorschach, mette in luce alcuni punti che rimangono di estrema attualità e importanza.
La diagnosi non va intesa solo come classificazione in senso restrittivo, ma come un “modello verbale”. In ogni caso il processo diagnostico rimanda ad una personalità che ha “difficoltà di adattamento” o che comunque soffre di qualche forma di disagio.
Il modello verbale di riferimento deve permettere un confronto interpersonale. È quindi necessario un linguaggio diagnostico comunicabile e comprensibile. Le variabili usate dovranno essere quantificabili e organizzabili gerarchicamente.
L’articolazione diagnostica fra diversi livelli di interpretazione e di comprensione del paziente e della sua esperienza vissuta ed il problema della portata – pragmatica – dei linguaggi adoperati, è ancora più evidente quando all’interno del processo diagnostico si operi con i reattivi psicologici: test di livello o di intelligenza, test di personalità o test proiettivi (strutturali e tematici).
Clinici ad orientamento psicodinamico sottolineano come prima di iniziare una psicoterapia espressiva sia necessario condurre un accurato studio diagnostico sia attraverso una valutazione approfondita dello stato mentale attuale sia attraverso la ricostruzione della storia del paziente: inoltre per riconoscere le organizzazioni psichiche i test di personalità saranno di grande aiuto.
La diagnosi descrittiva, basata sui criteri del DSM-IV-TR, e la diagnosi psicodinamica, basata sulla comprensione del paziente, guidano il trattamento (Gabbard 2005, trad. it. 2007), ma i test proiettivi, principalmente il test di Rorschach, possono confermare la comprensione diagnostica psicodinamica.
Gabbard (2005, trad. it. 2007) sottolinea per la verità come molti pazienti diranno talmente tanto nel corso di colloqui clinici da non rendere necessario l’uso dei test psicologici. Si possono inoltre rilevare situazioni in cui la somministrabilità di un reattivo o meglio di una batteria di test, secondo una consolidata metodologia psicodiagnostica, a partire dal contributo originale di D. Rapaport (1968; trad. it. 1981), possa non essere agevole.
Tuttavia, come scrive Chabert (1998; trad. it. 2006) lo scopo delle prove proiettive è di consentire lo studio delle caratteristiche del funzionamento psichico in una prospettiva dinamica.
Per fare ciò occorre avere pensabilità delle operazioni mentali sottese alle modalità di funzionamento.
Più in generale, la psicodiagnosi o diagnosi testologica viene effettuata attraverso la somministrazione di particolari strumenti di cui è stata appurata l’attendibilità e la validità (test psicodiagnostici). È un momento, una parte all’interno del processo diagnostico, ma non si può fare diagnosi esclusivamente con i test.
Si parla quindi di assessment quando facciamo riferimento allo studio delle caratteristiche e del “funzionamento” dell’individuo, al fine di orientare l’intervento.
Nel processo diagnostico assume particolare importanza l’utilizzo di una batteria di test, la quale permette un assessment globale del paziente.
La batteria classica comprende tre test di diverso tipo, nel seguente ordine:
– un test intellettivo (per es. la WAIS-R);
– un test proiettivo profondo o un test di personalità (per es. il Rorschach o il MMPI);
– un test tematico (per es. il T.A.T.).
In ogni caso, nel processo diagnostico assumono una particolare importanza i test proiettivi e non solo quando nel colloquio è presente una situazione di incertezza. In questo caso i test possono dirci qualcosa o farci conoscere in poco tempo la struttura della personalità del paziente di fronte a noi, darci informazioni sulla specificità del suo funzionamento psichico ed anche interpersonale.
Il materiale (il test o le macchie del Rorschach) è concreto e ambiguo, evoca associazioni verbali (risposte) e allo stesso tempo crea un campo relazionale (transizionale) ad alta densità emotiva.
Inoltre un test proiettivo può essere anche un modo per andare incontro a quei pazienti che, specie durante il primo contatto, hanno difficoltà ad aprirsi e a parlare liberamente. Porre domande dirette può risultare intrusivo, il test può aggirare questo ostacolo.
Un test proiettivo permette di farsi un’idea dei punti di forza e di debolezza del paziente.
Le informazioni che possiamo ottenere riguardano in generale:
– Le qualità relazionali: possiamo fare inferenze di tipo diretto, derivanti dal materiale del test, e indiretto, osservando ciò che capita durante la somministrazione.
– L’organizzazione del pensiero o il funzionamento cognitivo.
– La presenza di un esame di realtà conservato o meno.
– L’affettività e la sfera emotiva, nonché la presenza, la qualità e la gravità dell’angoscia.
– La qualità dell’immagine di sé e dell’oggetto (l’Altro).
– I meccanismi di difesa, che ci danno informazioni sul funzionamento dell’Io.
Il setting proiettivo è tale per cui il soggetto è invitato a parlare liberamente, ma con una costrizione rappresentata dalla necessità di vincolarsi al materiale del test e al tempo di somministrazione, che in sé è unico – tutto sommato ristretto – e non dilazionabile.
Il materiale proiettivo è in sé ambiguo, ma contemporaneamente richiede un’adesione ricca di pregnanza emotiva. Allo stesso tempo la restituzione provocherà un rapido distanziamento.
La sollecitazione è doppia, immaginaria e percettiva (Chabert, 1998; trad. it. 2006), e la risultante dovrà rappresentare una sorta di equilibrio fra la richiesta del mondo interno e le esigenze della realtà esterna.

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